| 電子カルテ導入奮闘記 （２０００年 第１４回地域医療情報ネットワーク研究会藤沢大会にて） |
| 藤沢市医師会 |
| その頃の情報システム担当理事 髙岸 泰 |
| 私は一介の精神科の医者です。普通の開業医で、平成１２年の２月まではカルテも手書 き、レセプトも手書きで開業以来１６年あまり過ごして参りました。 コンピュータは嫌いではありませんで、７年ほど前に友人の助けを借りて自分のホーム ページを造りました。それがご縁で、藤沢市医師会のホームページを造ることになり、友人は医師会の事務局にはいり、私は情報の担当として第１４回コミネスを準備することに なりました。全国の医師のメーリングリストである「姫だるま」の先生方にはいつもお世話になっています。おかげで様々なアップトゥデイトな話題を適切に教えていただけますし、わからないことには懇切丁寧に教えていただけます。藤沢市医師会には特に全国に発表するような情報化の試みは今のところございません。 私どもがやってきたのは、医師会のホームページを充実させて、一般の方々を対象に各医療機関の内容を公開し、患者さんの側から見やすく、どこにどんな先生がいらして、なにを得意として、どのように診療に取り組んでおられるか、という医療機関情報を提供してゆく試みでした。そのことによって患者さんは医療機関に受診する前に、その医療機関の内容がわかって、安心して受診できるようにお手伝いするのが目的でした。 既に藤沢市内の全医療機関約２６０件のうち１１５件あまりの案内をホームページ上に乗せてあります。そして個々の診療所２０件と病院４件が自前のホームページを立ち上げてリンクして情報公開しています。最近では、Iモード対応の情報提供も試みています。現在では、昨年度末の第３次補正予算のお陰で、医師会のサーバが動き出して、それを使用して医師会内部の二つのメーリングリストが使用可能になっています。理事会のものと会員用のものです。情報システム委員会のメーリングリストも立ち上げ予定です。その他にも様々なご利用が可能です。ドメイン名はfujisawa.kanagawa.med.or.jpを取得しています。このシステムはまだこれからの活躍が期待されます。医療機関情報に関しては、個々のホームページの充実を計ってゆくとともに、より利用しやすい形にするためのデータベース造りに取り組んでいるところです。平成１２年４月から藤沢市民病院が地域支援型病院となり、藤沢市内の病院も一層充実してきています。 診療所の発展も言うまでもありません。これからは紹介や、逆紹介を含めた病・診連携、 診・診連携をもっともっと円滑にして、藤沢市一帯をあたかも１つの大きな病院のように 機能させて行く事が必要です。また、同じく４月から介護保険制度も動き出しました。これを本当に役に立つものにして行くためには医療施設間の連携のみならず、薬局や訪問看護センター、介護施設など医療をともに補完する施設間のネットワーク形成が欠かせません。 その為に、プロが使えるレベルの詳細で、正確で、更新可能な医療機関情報のデータベースが是非とも必要とされてきています。これを何とか仕上げて行きたいと考えています。 |
| さて、電子カルテの話に戻ります。平成１１年４月２２日厚生省から出された「診療録等の電子保存」に関してですが、厚生省が意図する電子保存のための３条件（真正性の確保、見読性の確保、保存性の確保）を満足させれば、診療録を電子保存してよろしいということになりました。これで本格的に電子カルテへの道が開けたわけです。前回のコミネス岡山大会で、会場からの御発言でしたが、我々若い医者は貧乏である。との御指摘がございました。そのとおりです。しかも結構忙しいのであります。雑用は増える一方ですし、特に書類が増えてきているように感じます。毎日てんてこ舞いをしているのが現状です。これでは患者さんのためには良くありません。そのような開業医が仕事に情報革命を取り込むのには一体どうしたら良いのか、ここの所の試行錯誤にかけてきた一年でした。コンセプトは無駄をしないこと。 時間も、お金も、労力も限られているのです。やるのは自分と職員さんとカミサン、そして友人です。それらの人にできるだけ、ご迷惑をかけないで、良い結果を出さねばなりません。失敗は自分がかぶるだけです。究極の目的はゆとりです。ゆとりの無さが医療事故の一因になっていることはうなずけることと思います。とにかくコストが安いこと。簡単に利用できること。しかも安定していて、仕事に使用できることが肝要です。 初めに、手当たり次第の電子カルテを調べました。サンヨーメディコムのレセコン（ニューブ2000）から、プロフェッショナルドクター、ドクターソフト、などなどでした。いずれも一長一短でしたが、とにかく導入コストがかかりすぎるのが難点でした。一開業医にとって、何百万円という導入コストは二の足を踏まざるを得ません。あるいは導入コストはさほどではなくても、どうも使い勝手がしっくりこないという状況でした。 次に、当時医事新報に関連記事を連載しておられた大橋先生にコンタクトをとりました。慈恵医大の先輩でして、良く存じていました。大橋先生が書いておられたコンピュータ環境は素晴らしいものでした。それで、大橋先生のWINEを導入することにして第一歩が始まったのです。 でも困ったことに、藤沢市医師会はDOS-Vマシーンを奨励していました。私も医師会の補助を受けて購入したパソコンを使用していまして、それまではWindowsしか使ったことがありま せん。これがネックでした。でも、仕方がないので、昨年末にPower Mac G3とMac OS X Server を購入して、正月休みにインストールを試みました。これはなんとか出来たようでした。 WINEは正月明けに大橋先生がわざわざ東京から運んできて入れて下さいました。なんとか 使いこなせるように、データを入れてみたり、使用している薬を入れたり、病名を入れたりしてみました。でも、慣れないマッキントッシュの使用は何ともストレスの多いものでした。今まで使い慣れてきた多くのソフトが使えないのですから、これはマイナスでした。 日本語変換ひとつとってもえらく面倒を感じる状況で、ほとほと困っていたのです。ちょうどその頃、メーリングリストでたまたま呼びかけがありました。東京の荒川医院の安藤先生からで、ダイナ・オフミーティングがあると知りました。今年の１月９日のことです。早速日曜日早朝から出かけてゆきました。初めて吉原先生にお会いしまして、ダイナミックスを拝見しました。Windows95、Access97で動いているのです。これは素晴らしいと直感いたしました。これなら私でもなんとかやれそうだと思いました。 早速、吉原先生にメールをお出しして、一つ分けて下さいとやったわけです。すぐに大阪からCD-ROMが届きました。これは嬉しかったですね。なにしろ、マニュアルが読めるのです。Windowsですので、今まで使ってきたコンピュータがそのまま使えるのです。慣れない英語で苦労して読んでいた文献が日本語で出てきたようなものです。これは嬉しい。これで何とかなりそうだと明るい希望が湧いて参りました。 |
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| それからです、WINEの入っているPower Mac G3を別の部屋に持ってゆきまして、ダイナミックスに患者さんのデータを入れ始めました。関連病院の名前から、近所の先生方のリスト、使用している病名、薬の名前、近隣の住所録から、保険者名など日常使用している必要なデータをどんどんダイナミックスに取り込みました。ダイナミックスは大阪の吉原先生が造られたものですので、大阪の関連が多いのですが、これを藤沢市用に入れ替えてゆきました。スタッフが本当に良く協力してくれました。何をするにもこれが一番大切です。必死の思いでした。患者さんのデータも５００件ほど入れましたら、これでやっと動くようになりました。ここまでで約２週間です。大変でしたが二月の上旬には準備が出来ました。機械は受付に一台、診察室に一台おいて、クロスランケーブルで結びました。もうこれで行くという決意を固めました時点で、大橋先生にはお詫びを入れまして、Power Mac G3とMac OS X ServerはWINEプロジェクトに寄付させていただきました。二月中旬から電子カルテと二本立てで診療を始めました。はじめは、大変でした。今まで の紙のカルテと、電子カルテの二重でしたから、手間は何倍もかかりました。一人の患者さんに要する時間が今までの８倍もかかり毎日残業で大変でした。この頃は患者さんの顔を見ているより、ディスプレイを見ている時間の方が遙かに長かったのです。仕事もコンピュータに使われているような状況で、診療にも多少の影響が出たりして、泣けてきました。患者さんもスタッフも御迷惑でしたでしょうが、よく我慢してくれました。この年はインフルエンザも少なく、ちょうど一年で最も暇な時期でしたので、助かりました。このままでは大変だということで、スタッフと相談して、思い切って紙のカルテは書かないようにしました。これはとても不安でした。でも、その頃になると少し馴れてきまして、ダイナミックスだけで行けるという確信が出来ていました。様々な試行錯誤をしながら、またダイナミックスのメーリングリストで日本中の多くのユーザーの先生方に助けていただきながら二月の診療が終わりました。処方箋はプリントアウトしてお渡ししました。それまでは手書きでしたが、古いインクジェットのプリンターで出しました。処方箋と診断書、主治医意見書、紹介状、報告書をプリントアウトしました。やや時間がかかるのと、音がうるさいのが欠点でした。当然、二月のレセプトは手書きでしたが、試験的にやってみようと思い立ち、二月分のレセプトをインクジェットのプリンターで印刷してみました。これは大変でした。一晩徹夜で、プリンターと格闘しました。とにかく遅いのです。そして紙が詰まるのです。でも、これで出来ると確信が持てました。早速エプソンのレーザ－ プリンターＬＰ８００Ｓを買い込んで取り付けました。ビックリしました。これは速いのです。音もしないのです。処方箋も診断書もサッと出てくるのです。何とも快適なのです。 |
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| 三月から電子カルテ一本で診療する。レセプトも出す。という形にしました。わからないことはダイナミックスのメーリングリストに書けば何か答えが返ってきます。一度などはわざわざ大阪から吉原先生が直接電話下さり、なんと３０分近くも直接に教えて下さいました。イロハから始まって、印刷がうまく出なかったり、処方箋が二枚になったり、いろいろなことを乗り越えてきたのが今となっては夢のようです。
当時は藤沢市では五月の連休明けから老人健診が始まります。その前にこれを軌道に乗せておかないと診療に大きな支障が出ます。また四月には診療報酬の改定も予定されていました。待ったなしでした。 三月の診療を無事に終了しまして、三月分のレセプトを作成しました。これは感激でした。途中紙詰まりのトラブルはあったものの、一ヶ月分のレセプトが半日で出来上がってしまったのです。これには私もですが、職員さんが感激しました。毎月、２０日頃になると、レセプトの表書きが始まり、月が終わると総てのカルテから拾って書くわけです。一週間ぐらいは自宅へ持ち帰っての夜なべ仕事があったわけです。それが殆ど無くなってしまったのです。これにはビックリしました。まるで、今まで歩いていた人が初めて自動車に乗ったようなショックを受けました。紙詰まりの原因も判りました。要するに、プリント用紙には裏表があるのです。ちゃんと表を上にして、間に空気が入るように一度繰ってから入れてやりますとこれは見事に行きます。５００枚のレセプトが１時間で出来てしまうのです。電送やフロッピーでの提出が出来たらもっと簡単ですね。（今はそれもクリアーして、レセプト作成時間は僅か３０分、電送であっと言う間に送れています。） 四月の診療報酬の改定も無事クリアーしまして、ダイナミックスはヴァージョン１０になりました。機能もどんどん充実してきています。日立ソフテックのサポートもしっかりしていて、安心して仕事が出来ています。 今では紙のカルテはまったく使っていません、患者さんの書いてこられた文章とか、検査結果の報告書や紹介状などを張り付けておく台紙だけになっています。それらは受付の元のカルテ棚にアイウエオ順に入っていますが、スペースは以前の三分の一以下になりました。受付では患者さんのIＤ番号を打ち込みますとそのまま診察室の机の上に液晶のディスプレイを置いて、そこに入ってきます。カルテを開きますと私からも、患者さんからも見えるようにしています。カルテは診療しながらキーボードで入力しています。以前より記載量も増えましたし、綺麗に纏まるのです。患者さんと一緒にカルテを造ってゆく感じです。もちろん患者さんの顔を見ている時間が増えました。患者さんも一緒にカルテを見ながら話をしてくれます。和やかな診察風景が戻ってきています。診療所全体にゆとりも戻って参りました。処方箋や診断書、領収書、明細書は患者さんが診察室を出て受付に回る間にプリントアウトできています。五月からの老人健診も電子カルテの健診票に入力しますとレーダーチャート表示も出来て便利です。そのままプリントアウトしてお渡しすることも出来ました。最近では、紹介状に対するご報告は制作してすぐにＦＡＸで直接御紹介いただいた先生にお返ししています。既にコンピュータをお使いの先生には患者さんの情報も電子メールでやりとりしています。この際、私は精神科ですので、どうしても患者さんのプライバシーに関わることがございますので、相手の先生が限られているときにはＰＧＰ（Pretty Good Privacy）を使っています。 藤沢市民病院へのご紹介もコンピュータからＦＡＸで直接連携室に送っています。カルテを始め、多くの書類が一括して管理できます。しかも病名や使用している薬、処置、検査 などからの患者さんの検索がすぐに出来るのです。これが素晴らしい機能です。これからの私の課題は病名や記載を整理して、統計・解析の出しやすい形にこのカルテを仕上げてゆくことです。これが標準化に繋がってゆくものと考えています。このカルテは各自の発展性を見込めるものですから、可能性は無限に広がってゆくものなので楽しく仕事が出来ます。しかもメーリングリストと吉原先生・日立ソフテックのサポートのおかげで、大事なところははずさないでやれます。 現在、神奈川県内科医学会では降圧治療に関するメガスタディを企画しています。これからは開業医レベルでのリサーチなどへの応用が期待できます。 これもゆとりの患者 さんへの還元でしょう。 |
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| 最近ふと気がついたのですが、私の右手から中学校以来のペンだこが消えてしまいました。でも、タッチタイピングはまだ出来ません。 このようにずぶの素人の私でさえ、少しの苦労で電子カルテが導入できる時代が来ているのです。多くのご開業の先生方が電子媒体を使用して、患者さんの管理をし、レセプトも通信で出せて、紹介状や診断書、医見書、指示書、報告書、検診結果などとあらゆる文章を一括管理できたら毎日の診療に大きく役立つことになろうかと思います。きたるべき２１世紀の医療環境を整えるためにも電子カルテによる患者さんの管理は有効なものと考えています。 藤沢市医師会では、サンヨーさんの御協力を得て、メディカルセンターの休日診療所に電子カルテをお借りして二ヶ月あまりの試用をさせていただきました。多くの当直の先生方がご使用になられました。さすがに先生方の飲み込みの良さには舌を巻くような状況でした。医事課の方々や看護婦さんには多大の御迷惑をおかけしましたが、意味は充分あったと思っています。やる気にさえなれば導入・使用そのものはそんなにハードルが高くないことがわかったのですから。まさにSKILLよりWILLですね。 これからだと思います。開業医にどしどし電子カルテが導入されてゆくと思います。そのような動きの中から自然に標準化もできてくるものと考えています。 |
